digitális adatlap
Digitális Adatlap
Δ
Vezetéknév
Keresztnév
E-mail cím
Telefonszám
Születési dátum
Milyen tetoválás elkészítésére érkeztél?
Szemöldök
Száj
Szemhéj
Volt-e már tetoválva ez a terület?
Igen
Nem
Volt-e már halványító módszerrel kezelve ez a terület?
Igen
Nem
Ha igen mivel?
Lézer
Kémiai
Nem volt kezelve
Ha igen, hányszor?
Mikor volt utoljára?
Szed-e valamilyen gyógyszert?
Igen
Nem
Ha igen, mit és mire?
Várandós vagy szoptat-e?
Igen
Nem
Szed-e véralvadás gátló gyógyszert?
Igen
Nem
Van-e cukorbetegsége?
Igen
Nem
Sugárkezelés alatt áll-e?
Igen
Nem
Van-e lidocain allergiája?
Igen
Nem
Van-e fém allergiája?
Igen
Nem
A felsoroltak közül jelölje be, amelyek érintik az Ön egészségi állapotát:
AIDS
Hepatitisz
Herpesz
TBC
bakteriális-, gombás, -vírusos fertőzés
allergia
magas vérnyomás
cukorbetegség
vese betegség
daganat
influenza
epilepszia
szív- és érrendszeri betegség
idegrendszeri betegség
vérzékenység
egyik sem
Tudomásul veszem, hogy a sminktetoválás eredménye évekig tarthat?
Igen
Nem
Elfogadom, hogy az idő elteltével frissítés hiányában, a tetoválás színében változás állhat be és a szín folyamatosan kopik.
Igen
Nem
Megértettem, hogy a sminktetoválás színe a kezelést követően, a gyógyult állapotban világosabb.
Igen
Nem
Megértettem, a korrekcióba tartozó előírásokat, esetlege felárakat (régi tetoválásnál, szín/ forma változtatásnál), valamint a frissítési kezdvezményt
Igen
Nem
A beavatkozás előtt és után fényképes dokumentáció is készül, a későbbi elemzések és visszakövethetőség érdekében! Nyilatkozom, hogy Zana Ildikó a rólam készült fotók használatát tudományos célra, internetes oldalakon történő megjelenésre, további elektronikus és nyomdai termékek előállításához történő korlátlan felhasználását engedélyezem!
Igen
Nem
tájékoztattak ez eljárás menetéről, lehetséges mellékhatásáról és a kezelés utáni teendőkről!
Igen
Nem
Ha ezeket nem tartom be, úgy a kezelő szakember felelősséget nem vállal a végeredmény iránt! A kozmetikus szavatolja az eljárás sterilitását és az alkalmazott termékek minőségét. Beleegyezem, hogy a sminktetoválást elvégezzék rajtam.
Igen
Nem
Felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy az általam megadott adatok a valóságnak megfelelnek.
Igen
Nem
Továbbá kijelentem, hogy elolvastam és megértettem a tájékoztatóban foglaltakat és nincs kizáró oka a tartós kozmetikai tetoválás elkészítésének.
Igen
Nem
Elolvastam és elfogadom az
Adatkezelési tájékoztató
ban foglaltakat
Elküld